ภาวะหยุดหายใจ (apnea) เป็นปัญหาสำคัญในทารกแรกเกิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในทารกเกิดก่อนกำหนด ภาวะหยุดหายใจตามคำจำกัดความของ The American Academy of Pediatrics หมายถึง ภาวะที่มีการหยุดหายใจมากกว่า 20 วินาที หรือหยุดหายใจน้อยกว่า 20 วินาที แต่มีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา ได้แก่ อัตราการเต้นของหัวใจช้า (น้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที) และ/หรือ มีอาการเขียว (cyanosis) ความตึงตัวของกล้ามเนื้อลดลง (Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics, 2003) การเกิดก่อนกำหนดเป็นปัจจัยสำคัญต่อการเกิดภาวะหยุดหายใจ ทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีอายุครรภ์และน้ำหนักตัวยิ่งน้อย การเกิดภาวะหยุดหายใจจะยิ่งพบได้บ่อยขึ้น ภาวะนี้ต้องแยกจาก periodic breathing ซึ่งทารกจะมีอาการหยุดหายใจช่วงสั้นๆ 5 – 10 วินาที ตามด้วยการหายใจที่เร็วขึ้น สลับด้วยการหยุดหายใจ ระยะที่มีการหยุดหายใจจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจและสีผิว periodic breathing พบบ่อยในทารกเกิดก่อนกำหนดเช่นกัน โดยทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีอายุครรภ์ยิ่งน้อยจะพบ periodic breathing ได้บ่อย และพบน้อยลงเมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะหลังอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ จะพบได้น้อยลง (เกรียงศักดิ์ จีระแพทย์, 2542)
การแบ่งชนิดของภาวะหยุดหายใจ
การแบ่งชนิดของภาวะหยุดหายใจ แบ่งได้เป็น 2 แบบ ดังนี้
- การแบ่งชนิดตามการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกระบังลม (respiratory effort) และอากาศที่ผ่านรูจมูก (airflow) ซึ่งมีได้ 3 แบบ คือ
- Central apnea หมายถึง apnea ที่เกิดจากการหยุดของสัญญาณประสาทจาก brain stem จะไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกระบังลม และไม่พบอากาศไหลผ่านรูจมูก มีสาเหตุมาจากความไม่สมบูรณ์ของระบบการควบคุมการหายใจ
- Obstructive apnea หมายถึง apnea ที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบน จะมีการเคลื่อนไหวผนังทรวงอก และกระบังลมของทารก แต่ไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูก ตำแหน่งที่อุดกั้นส่วนใหญ่เกิดบริเวณ pharynx โดยอาจเกิดจากการงอหรือเหยียดลำคอมากเกินไป
- Mixed apnea หมายถึง apnea ที่มีสาเหตุจาก 2 ชนิดแรก โดย Central apnea อาจเกิดก่อนหรือตามหลัง obstructive apnea ทั้งนี้หากเกิด central apnea ขึ้นก่อนทำให้ออกซิเจนในเลือดลดลง มีผลทำให้การทำงาน hypoglossal nerve ซึ่งควบคุมการทำงานของ genioglossus ถูกกด ทำให้กล้ามเนื้อส่วนนี้ทำงานผิดปกติ คือ ไม่หดตัวทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนไม่เปิดกว้าง เกิด obstructive apnea ตามมา ในกรณีที่เกิด obstructive apnea นำมาก่อน ก็มีผลทำให้ออกซิเจนในเลือดลดลง มีผลให้ศูนย์หายใจถูกกด เกิด central apnea ตามมา (เกรียงศักดิ์ จีระแพทย์, 2542)
- การแบ่งชนิดตามสาเหตุ ซึ่งมีได้ 2 ชนิด คือ
- Apnea of prematurity หมายถึง apnea ที่ไม่มีโรคหรือภาวะอื่นร่วมด้วย เกิดจากการเกิดก่อนกำหนด ทำให้ระบบควบคุมการหายใจไม่สมบูรณ์ มักเกิดในทารกอายุครรภ์เท่ากับหรือน้อยกว่า 34 สัปดาห์ จะปรากฏภายใน 2 วันหลังคลอด พบน้อยมากที่จะเกิดในวันแรก มักจะหายไปเมื่อทารกมีอายุหลังปฏิสนธิ 37 สัปดาห์
- Apnea ที่มีโรคหรือภาวะอื่นร่วมด้วย ได้แก่
- การมีอุณหภูมิกายเพิ่มขึ้นหรือลดลงผิดปกติ
- ภาวะติดเชื้อ
- ภาวะที่มีออกซิเจนในเลือดลดลง เช่น เลือดจาง เลือดมีปริมาณน้อย PDA
- ความผิดปกติทาง metabolism เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำหรือสูง
- ปัญหาทางระบบประสาท เช่น สมองบวม เลือดออกในสมอง ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดต่ำกว่า threshold ที่จะกระตุ้นการหายใจ
- ยาที่มารดาได้รับก่อนคลอด เช่น ยาระงับปวด ยาระงับความรู้สึก
- Gastroesophageal reflux ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากการที่ของเหลวในกระเพาะอาหารไหลขึ้นไปในหลอดอาหาร และผ่านลงไปในทางเดินหายใจบริเวณ larynx และ pharynx ซึ่งมี chemoreceptor อยู่ ทำให้เกิด laryngospasm ภาวะนี้มักจะเกิดขึ้นทันทีหลังให้นม
บทบาทของพยาบาล
พยาบาลที่ดูแลทารกแรกเกิดจะต้องมีความเข้าใจในเรื่องภาวะหยุดหายในใจทารกแรกเกิดดังเนื้อหาข้างต้น เพื่อใช้ความรู้ทางทฤษฎีนำไปสู่การปฏิบัติ ทั้งนี้จะขอจำแนกบทบาทของพยาบาลเกี่ยวกับภาวะหยุดหายใจในทารกแรกเกิดเป็นด้านๆ ดังนี้
การป้องกัน
- การเฝ้าระวังโดยการประเมินติดตามการหายใจและอัตราการเต้นของหัวใจอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีอายุครรภ์ และน้ำหนักน้อยมาก
- ป้องกันมิให้ทารกเกิดโรคหรือภาวะต่างๆ ที่เป็นสาเหตุของภาวะหยุดหายใจดังกล่าวแล้วข้างต้น
- จัดท่านอนของทารกไม่ให้ลำคองอหรือเหยียดเกินไป
- หลีกเลี่ยงการกระตุ้นบริเวณ posterior pharynx เช่น การใช้สายยางดูดเสมหะที่มีขนาดไม่เหมาะสม หรือดูดเสมหะลึกเกินไป
- หลีกเลี่ยงการให้ออกซิเจนที่มีอุณหภูมิสูงหรือต่ำเกินไปบริเวณใบหน้า เพราะบริเวณใบหน้ามีประสาทสมองคู่ที่ 5 ที่ไวต่อทั้งความร้อนและความเย็น ทำให้มีการใช้ออกซิเจนเพิ่มขึ้น นำไปสู่การเกิดภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำได้
- ในทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีอายุครรภ์หรือน้ำหนักน้อยมาก หลีกเลี่ยงการทำให้กระเพาะอาหารหรือลำไส้มีการขยายตัวทันทีทันใด การให้นมทางสายยางควรให้อย่างช้า โดยการหยดให้อย่างต่อเนื่อง
การพยาบาลเมื่อทารกมีภาวะหยุดหายใจ
เมื่อทารกหยุดหายใจ ให้กระตุ้นทารกโดยการลูบแขนขา หรือลำตัวเบาๆ หากพบว่าทารกมีการสำรอกนมร่วมด้วย ให้ดูดนม หรือสารคัดหลั่งออกด้วย หากทารกยังไม่หายใจ ให้ช่วยหายใจโดยใช้ bag และ mask และให้ออกซิเจนที่มีความเข้มข้นสูงกว่าที่ได้รับอยู่ร้อยละ 10 (เกรียงศักดิ์ จีระแพทย์, 2542) ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจไม่เพิ่มขึ้นภายใน 30 วินาที หลังช่วยหายใจ แพทย์จะพิจารณาใส่ท่อหลอดลมคอ และใช้เครื่องช่วยหายใจ (ประวิน จันทร์วิทัน, 2546) จากนั้นจะค้นหาสาเหตุที่ทำให้ทารกเกิดภาวะหยุดหายใจ เพื่อให้การรักษาต่อไป
การค้นหาสาเหตุ
เมื่อทารกมีภาวะหยุดหายใจ พยาบาลมีบทบาทสำคัญในการประเมินและรวบรวมข้อมูลต่างๆ เพื่อนำไปสู่การหาสาเหตุของการเกิดภาวะหยุดหายใจในทารกแรกเกิดของแพทย์ โดยข้อมูลที่พยาบาลประเมินจะเป็นข้อมูลที่ช่วยหาสาเหตุที่ไม่ได้เกิดจากการเกิดก่อนกำหนด
| สาเหตุ | ข้อมูลที่ประเมินเพื่อหาสาเหตุ และกิจกรรม |
| การติดเชื้อ | – อาการทางคลินิกของการติดเชื้อ เช่น ซึม อุณหภูมิกายสูง หรือ |
| ต่ำกว่าปกติ ท้องอืด สำรอกนม | |
| – เตรียมภาชนะ และช่วยแพทย์เจาะเลือดส่งตรวจ CBC, septic workup | |
| อุณหภูมิกายต่ำหรือสูง | – การปรับเพิ่ม / ลด อุปกรณ์การแพทย์ที่ใช้ควบคุมอุณหภูมิกายทารกที่ |
| ผิดปกติ | ไม่ถูกต้อง |
| – ทารกมีการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกายทางใดทางหนึ่ง | |
| ใน 4 ทางมาก | |
| ระดับของออกซิเจนในเลือด | – อาการหายใจลำบาก เช่น ปีกจมูกบาน มีการดึงรั้งของกระดูกซี่โครง |
| ต่ำ | เขียว |
| – ประเมินติดตามระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด | |
| – ช่วยแพทย์เก็บตัวอย่างและติดตามผลก๊าซในเลือด ความเข้มข้น | |
| ของเลือด ภาพรังสีทรวงอก | |
| ความผิดปกติทาง metabolism | – สังเกตอาการทางคลินิกของความผิดปกติทาง metabolism เช่น |
| *น้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ซึม เขียว มือเท้าสั่นระรัว | |
| * ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ เช่น มือ เท้า สั่นกระตุก | |
| กำลังกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น รีเฟล็กซ์ไว | |
| * ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ เช่น น้ำหนักเพิ่มขึ้น โดยไม่มี | |
| อาการบวม ปัสสาวะออกน้อย | |
| * ภาวะโซเดียมในเลือดสูง เช่น น้ำหนักลด ความดันโลหิตต่ำ | |
| ปัสสาวะออกน้อย และความถ่วงจำเพาะสูงขึ้น | |
| – ช่วยแพทย์เก็บตัวอย่างและติดตามผลน้ำตาล แคลเซียม และ | |
| โซเดียมในเลือด |
| สาเหตุ | ข้อมูลที่ประเมินเพื่อหาสาเหตุ และกิจกรรม |
| ปัญหาทางระบบประสาท | – สังเกตอาการทางคลินิกของการมีปัญหาทางระบบประสาท เช่น |
| ซึม กำลังกล้ามเนื้อผิดปกติ ชัก เกร็ง | |
| – ช่วยเหลือให้ทารกได้รับการตรวจทางระบบประสาท เช่น | |
| Ultrasound ศีรษะ, CT scan | |
| ยาที่มารดาได้รับก่อนคลอด | – ค้นหาข้อมูลการได้รับยาระงับปวด ยาระงับความรู้สึก ของมารดา |
| ในระยะก่อนคลอด | |
| – สังเกตอาการทางคลินิกของทารก เช่น ซึม ไม่ค่อยร้อง | |
| ไม่ค่อยหายใจ | |
| Gastrosophageal reflux | – สังเกตอาการหลังให้นม เช่น อาเจียน เขียว |
| – ประเมินระยะเวลาที่ใช้ในการให้นม |
การพยาบาลทารกที่มีภาวะหยุดหายใจจากการเกิดก่อนกำหนด
การรักษาทารกที่มีภาวะหยุดหายใจจากการเกิดก่อนกำหนดมีขั้นตอน คือ การรักษาด้วยยา เพื่อกระตุ้นศูนย์หายใจ หากการใช้ยาไม่ได้ผล จะให้การรักษาโดยใช้ความดันบวกในทางเดินหายใจอย่างต่อเนื่อง (Continuous positive airway pressure, CPAP) แต่หากทารกยังคงมีภาวะหยุดหายใจเป็นเวลานานและบ่อยครั้ง แม้จะได้รับการรักษาด้วยยาและ CPAP แล้ว แพทย์จะให้การรักษาโดยใส่ท่อหลอดลมคอ และใช้เครื่องช่วยหายใจ
ในที่นี้ จะขอกล่าวถึงเฉพาะการพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษา โดยใช้ยาเท่านั้น
- ดูแลให้ทารกได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ ยากระตุ้นศูนย์หายใจที่ใช้บ่อย คือ กลุ่ม methylxanthine และ doxapram
- Methylxamthine ได้แก่ theophylline และ caffeine ซึ่งออกฤทธิ์กระตุ้นศูนย์หายใจทำงานเพิ่มขึ้น เพิ่มความไว และลด threshold ของศูนย์หายใจต่อคาร์บอนไดออกไซด์ ทำให้กระบังลมหดตัวดีขึ้นและอ่อนล้า (fatigue) ช้าลง นอกจากนี้ยังยับยั้งการทำงานของ adenosine ซึ่งเป็น neurotransmitter ที่กดการหายใจ (ประวิน จันทร์วิทัน, 2546)
- Doxapram โดยยานี้ถ้าให้ในขนาดต่ำจะกระตุ้น carotid body chemoreceptor ถ้าให้ในขนาดสูงจะกระตุ้นศูนย์หายใจ เนื่องจากนี้ยังไม่มีใช้ในประเทศไทย จึงไม่ขอกล่าวถึงรายละเอียด
- ประเมินติดตามการตอบสนองต่อการรักษา ภายหลังให้ยากระตุ้นศูนย์หายใจ ภาวะหยุดหายใจของทารกควรจะหายไป
- ประเมินติดตามผลข้างเคียงของยา ได้แก่
- หัวใจ ยานี้ทำให้หัวใจเต้นเร็ว ดังนั้นก่อนให้ยานี้แก่ทารก จะต้องประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ หากมากกว่า 180 ครั้ง/นาที งดให้ยาและรายงานแพทย์ทราบ
- ทางเดินอาหาร อาจทำให้อาการท้องอืด ความสามารถในการรับนมลดลง สำรอกนม
- การเผาผลาญ อาจเกิดน้ำตาลในเลือดสูง จึงควรสังเกตอาการปัสสาวะออกมาก และตรวจหาน้ำตาลในปัสสาวะ
- ระบบประสาท จะทำให้เกิดอาการมือเท้าสั่น ตื่นตัวง่าย ถ้ารุนแรงอาจเกิดอาการชักได้
- ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจระดับยาในเลือด เนื่องจากการตอบสนองต่อยาแตกต่างกันในทารกแต่ละคน ดังนั้นทารกจึงควรได้รับการตรวจระดับยาในเลือด เพื่อปรับระดับยาหากทารกมีการตอบสนองต่อยาน้อย หรือเกิดผลข้างเคียงของยามาก
- ประเมินติดตามภาวะหยุดหายใจของทารกภายหลังหยุดให้ยา เนื่องจากยังไม่มีการกำหนดระยะเวลาของการให้ยา และวิธีหยุดยาไว้แน่นอน ดังนั้นหากแพทย์มีแผนการรักษาให้หยุดยาดังกล่าว พยาบาลจะต้องประเมินติดตามภาวะหยุดหายใจของทารกภายหลังแพทย์หยุดให้ยา เพื่อจะได้รายงานแพทย์ต่อไป หากทารกกลับมีภาวะหยุดหายใจและเกิดขึ้นบ่อยครั้ง
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
เกรียงศักดิ์ จีระแพทย์. (2542). Neonatal apnea ใน ธราธิป โคละทัต และสุนทร ฮ้อเผ่าพันธุ์ (บรรณาธิการ). Neonatology for pediatricians. (หน้า 206-218) กรุงเทพฯ : พี. เอ. ลิฟวิ่ง.
ประวิน จันทร์วิทัน. (2546). ภาวะหยุดหายใจของทารกเกิดก่อนกำหนด ใน มาลัย ว่องชาญชัยเลิศ เสกสิต โอสถากุล และ สมเกียรติ โสภณธรรมรัตน์ (บรรณาธิการ). Pediatric emergencies. (หน้า 99 – 105). สงขลา : มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์.
สรายุทธ สุภาพรรณชาติ. (2547). Neonatal apnea ใน ธีรชัย ฉันท์โรจน์ศิริ, สุวรรณา เรืองกาญจเศรษฐ, สรายุทธ สุภาพรรณชาติ, สุรเดช หงส์อิง และ สุรางค์ เจียมจรรยา (บรรณาธิการ). คู่มือกุมารเวชศาสตร์ฉุกเฉิน พิมพ์ครั้งที่ 3. (หน้า 268 – 269). กรุงเทพฯ : พิมพ์สวย.
Clohertty, J.P., & Stark, A.R. (1985). Manual of neonatal care (2nd ed.). Boston : Little Brown.
Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. (2003). Apnea, Sudden Infant Death Syndrome, and Home Monitoring. Pediatrics,, 111 (914 – 917) retrieved October 1, 2006 from : http://www.aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics111/4/914.pdf.
